○丸亀市介護保険法施行細則
| (平成21年7月17日規則第20号) |
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丸亀市介護保険法施行細則(平成17年規則第78号）の全部を改正する。
(趣旨)
第1条 この規則は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
(被保険者証の交付)
第2条 介護保険法施行規則(平成11年厚生省令第36号。以下「省令」という。)第26条第2項の申請書は、様式第1号による。
[様式第1号]
2 省令第27条第1項の規定による被保険者証の再交付の申請は、様式第2号による。
[様式第2号]
(被保険者の資格に係る届出書)
第3条 省令第25条第1項及び第2項の規定による届出書は、様式第3号による。
[様式第3号]
(被保険者証の検認)
第4条 市長は、被保険者証の検認又は更新をする場合には、あらかじめその期間を公告する。
2 被保険者証の交付を受けている被保険者は、前項の被保険者証の検認又は更新のため、被保険者証の提出を求められたときは、遅滞なく、これを市長に提出しなければならない。
(要介護認定等申請)
第5条 法第27条第1項、第28条第2項、第32条第1項及び第33条第2項の規定による申請は、介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請書(様式第4号)による。
2 法第29条第1項及び第33条の2第1項の規定による区分の変更の認定の申請は、介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書(様式第5号)による。
3 市長は、前2項の規定による申請がなされた場合において、法第27条第7項前段(法第28条第4項又は第29条第2項において準用する場合を含む。)又は第32条第6項前段(法第33条第4項又は第33条の2第2項において準用する場合を含む。)の規定による通知は、介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書(様式第6号)により通知する。
4 市長は、第1項又は第2項の申請がなされた場合において、法第27条第10項(法第28条第4項、第29条第2項又は第32条第9項(法第33条第4項又は第33条の2第2項において準用する場合を含む。)において準用する場合を含む。)の規定により却下したときは、介護保険要介護認定・要支援認定等却下通知書(様式第7号)により通知する。
(診断命令)
第6条 市長は、法第27条第3項ただし書(法第28条第4項、第29条第2項、第30条第2項、第31条第2項又は第32条第2項(法第33条第4項、第33条の2第2項、第33条の3第2項又は第34条第2項において準用する場合を含む。)において準用する場合を含む。)の規定により指定する医師の診断を受けるべきことを命ずるときは、介護保険診断命令書(様式第8号)によるものとする。
(要介護認定等の延期)
第7条 市長は、法第27条第11項ただし書(法第28条第4項、第29条第2項又は第32条第9項(法第33条第4項において準用する場合を含む。)の規定において準用する場合を含む。)の規定による通知は、介護保険要介護認定・要支援認定等延期通知書(様式第9号)により通知する。
(要介護状態区分の変更)
第8条 省令第44条第1項の通知は、介護保険要介護認定状態区分変更通知書(様式第10号)による。
(要介護認定等の取消し)
第9条 省令第47条第1項又は第56条第1項の通知は、介護保険要介護認定・要支援認定取消通知書(様式第11号)による。
(居宅介護サービス計画作成依頼)
第10条 居宅サービス計画等作成依頼の届出に係る右欄の事項の届出書の様式は、次のとおりとする。
| 届出書の種類 | 様式番号 | 事項 |
| 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 | 様式第12号 | 省令第77条第1項に規定する指定居宅介護支援を受けることに関する届出書 |
| 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 | 様式第13号 | 省令第95条の2第1項に規定する指定介護予防支援又は法第115条の45に基づく第1号介護予防支援事業を受けることに関する届出書 |
| 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 | 様式第13号の2 | 省令第95条の2第1項に規定する指定介護予防支援を受けることに関する届出書 |
| 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護) | 様式第14号 | 法に基づく小規模多機能型居宅介護又は複合型サービスを受けることに関する届出書 |
| 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護) | 様式第14号の2 | 法に基づく介護予防小規模多機能型居宅介護を受けることに関する届出書 |
(受給資格証明書)
第11条 市長は、要介護認定及び要支援認定を受けている被保険者が他の市町村(特別区を含む。)に転出するときは、法第36条に規定する要介護認定又は要支援認定に係る事項を証明した介護保険受給資格証明書(様式第15号)を交付するものとする。
(法定給付支給申請書等)
第12条 介護保険の法定給付に係る右欄の事項の申請書の様式は、次のとおりとする。
| 申請書の種類 | 様式番号 | 事項 |
| 介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払い用) | 様式第16号 | 法に基づく介護保険居宅介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス費、居宅介護(介護予防)サービス計画費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、施設介護サービス費及び特例施設介護サービス費に係る償還払いに関する支給申請書 |
| 介護保険特例サービス費等支給申請書(受領委任用) | 様式第17号 | 法に基づく介護保険特例居宅介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費及び特例特定入所者介護(介護予防)サービス費に係る受領委任に関する申請書 |
| 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書 | 様式第18号 | 法第44条又は第56条に規定する福祉用具購入費に係る支給申請書 |
| 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書 | 様式第19号 | 法第45条又は第57条に規定する住宅改修費に係る支給申請書 |
| 介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書 | 様式第20号 | 法第51条又は第61条に規定する高額介護サービス費等に係る支給申請書 |
| 高額医療合算介護(予防)サービス費支給兼自己負担額証明書交付申請書 | 様式第21号 | 法第51条の2又は第61条の2に規定する高額医療合算介護サービス費等に係る支給申請書及び省令第83条の4の4第2項(省令第97条の2の2において準用する場合を含む。)に規定する自己負担額証明書の交付申請書 |
| 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書 | 様式第22号 | 省令第83条の8第2項、第97条の4又は第172条の2に規定する介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給に係る支給申請書 |
| 介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書 | 様式第23号 | 法第66条第1項又は第2項の規定により支払方法変更の記載を受けている者について、同条第3項に規定する事情が認められる者に係る償還払いの終了の申請書 |
| 介護保険給付額減額免除申請書 | 様式第24号 | 法第69条第2項の規定により特別の事情があるため給付額減額等の記載の削除を受けようとする者の申請書 |
(自己負担額証明書)
第13条 省令第83条の4の4第2項及び第97条の2の2において準用する場合の証明書は、介護保険自己負担額証明書(様式第25号)による。
(負担限度額認定等に係る申請書)
第14条 負担限度額の認定等に係る右欄の事項の申請書の様式は、次のとおりとする。
| 申請書の種類 | 様式番号 | 事項 |
| 介護保険負担限度額認定申請書 | 様式第26号 | 省令第83条の6第1項又は第97条の4に規定する特定入所者の負担限度額に係る認定申請書 |
| 介護保険特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除申請書 | 様式第27号 | 省令第172条の2に規定する特別養護老人ホーム旧措置入所者特定負担限度額に係る認定申請書及び旧措置入所者に係る利用者負担額減額又は免除の申請書 |
| 介護保険利用者負担額減額・免除申請書 | 様式第28号 | 法第50条又は第60条に規定する特別な事情による介護保険の利用者負担額減額又は免除の申請書 |
(法定給付等に係る決定通知書)
第15条 介護保険の法定給付等に係る右欄の事項の決定通知書の様式は、次のとおりとする。
| 通知書の種類 | 様式番号 | 事項 |
| 介護保険負担限度額決定通知書 | 様式第29号 | 介護保険の負担限度額の決定通知書 |
| 介護保険利用者負担額減額・免除決定通知書 | 様式第30号 | 介護保険の利用者負担額に係る減額又は免除の決定通知書 |
| 介護保険特定負担限度額決定通知書 | 様式第31号 | 介護保険の特別養護老人ホーム旧措置入所者に係る特定負担限度額の決定通知書 |
| 介護保険利用者負担額減額・免除等決定通知書 | 様式第32号 | 介護保険の特別養護老人ホーム旧措置入所者の利用者負担額に係る減額又は免除の決定通知書 |
| 介護保険給付費支給(不支給)決定通知書 | 様式第33号 | 法に基づく介護保険居宅介護(介護予防)サービス費、特例居宅介護(介護予防)サービス費、居宅介護(介護予防)サービス計画費、特例居宅介護(介護予防)サービス計画費、施設介護サービス費及び特例施設介護サービス費の償還払いに係る支給又は不支給の決定通知書 |
| 介護保険高額介護(予防)サービス費支給決定通知書 | 様式第34号 | 法第51条又は第61条に規定する高額介護サービス費等に係る支給決定通知書 |
| 介護保険高額医療合算介護(予防)サービス費支給決定通知書 | 様式第35号 | 法第51条の2又は第61条の2に規定する高額医療合算介護サービス費等に係る支給決定通知書 |
| 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給(不支給)決定通知書 | 様式第36号 | 省令第83条の8第2項、第97条の4又は第172条の2に規定する介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給に係る支給又は不支給の決定通知書 |
(居宅介護サービス費等の額の特例)
第16条 要介護被保険者又は要支援被保険者について、災害その他省令で定める特別な事情により介護給付又は予防給付の規定を適用する場合の法第50条又は第60条の市町村が定める割合については、市長が別に定める。
(支払方法変更通知書等)
第17条 介護保険の給付の支払変更等に係る右欄の通知書の様式は、次のとおりとする。
| 通知書の種類 | 様式番号 | 事項 |
| 介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書 | 様式第37号 | 法第66条第1項又は第2項の規定による介護保険の給付に係る支払方法の変更(償還払い化)を行う場合の予告通知書 |
| 介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)通知書 | 様式第38号 | 法第66条第1項又は第2項の規定による介護保険の給付に係る支払方法の変更(償還払い化)通知書 |
| 介護保険給付の支払一時差止等予告通知書 | 様式第39号 | 法第68条第1項の規定による介護保険の給付について支払の一時差止を行う場合の予告通知書 |
| 介護保険給付の支払一時差止通知書 | 様式第40号 | 法第67条第1項又は第2項の規定による介護保険の給付に係る支払の一時差止通知書 |
| 介護保険給付の支払一時差止等処分通知書 | 様式第41号 | 法第68条第1項の規定による介護保険の給付に係る支払の一時差止通知書 |
| 介護保険滞納保険料控除通知書 | 様式第42号 | 法第67条第3項の規定による滞納保険料控除通知書 |
| 介護保険給付額減額通知書 | 様式第43号 | 法第69条第1項の規定による介護保険の給付に係る減額通知書 |
(介護保険調査員証)
第18条 法第27条第2項の規定により要介護認定申請に係る調査を行う職員は、介護保険調査員証(様式第44号)を携帯し、関係者の請求があったときは、これを提示しなければならない。
(その他)
第19条 この規則に定めるもののほか必要な事項は、市長が別に定める。
附 則
(施行期日)
1 この規則は、公布の日から施行する。
(経過措置)
2 この規則の施行の際、現にある様式については、当分の間、使用することができる。
附 則(平成31年3月29日規則第7号)
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この規則は、平成31年4月1日から施行する。
附 則(令和3年7月27日規則第28号)
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この規則は、令和3年8月1日から施行する。
附 則(令和4年3月29日規則第29号)
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この規則は、令和4年4月1日から施行する。
附 則(令和5年5月11日規則第22号)
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この規則は、令和5年6月1日から施行する。
附 則(令和6年3月28日規則第27号)
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この規則は、令和6年4月1日から施行する。
様式第1号(第2条関係)
介護保険被保険者証交付申請書
様式第2号(第2条関係)
介護保険被保険者証等再交付申請書
様式第3号(第3条関係)
介護保険住所地特例適用・変更・終了届
様式第4号(第5条関係)
介護保険(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)申請書
様式第5号(第5条関係)
介護保険要介護認定・要支援認定区分変更申請書
様式第6号(第5条関係)
介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書
様式第7号(第5条関係)
介護保険要介護認定・要支援認定等却下通知書
様式第8号(第6条関係)
介護保険診断命令書
様式第9号(第7条関係)
介護保険要介護認定・要支援認定等延期通知書
様式第10号(第8条関係)
介護保険要介護認定状態区分変更通知書
様式第11号(第9条関係)
介護保険要介護認定・要支援認定取消通知書
様式第12号(第10条関係)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
様式第13号(第10条関係)
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書
様式第13号の2(第10条関係)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
様式第14号(第10条関係)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護)
様式第14号の2(第10条関係)
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護)
様式第15号(第11条関係)
介護保険受給資格証明書
様式第16号(第12条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)サービス費等支給申請書(償還払い用)
様式第17号(第12条関係)
介護保険特例サービス費等支給申請書(受領委任用)
様式第18号(第12条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書
様式第19号(第12条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書
様式第20号(第12条関係)
介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書
様式第21号(第12条関係)
高額医療合算介護(予防)サービス費支給兼自己負担額証明書交付申請書
様式第22号(第12条関係)
介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書
様式第23号(第12条関係)
介護保険支払方法変更(償還払い)終了申請書
様式第24号(第12条関係)
介護保険給付額減額免除申請書
様式第25号(第13条関係)
介護保険自己負担額証明書
様式第26号(第14条関係)
介護保険負担限度額認定申請書
様式第27号(第14条関係)
介護保険特定負担限度額認定、利用者負担額減額・免除申請書
様式第28号(第14条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除申請書
様式第29号(第15条関係)
介護保険負担限度額決定通知書
様式第30号(第15条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除決定通知書
様式第31号(第15条関係)
介護保険特定負担限度額決定通知書
様式第32号(第15条関係)
介護保険利用者負担額減額・免除等決定通知書
様式第33号(第15条関係)
介護保険給付費支給(不支給)決定通知書
様式第34号(第15条関係)
介護保険高額介護(予防)サービス費支給決定通知書
様式第35号(第15条関係)
介護保険高額医療合算介護(予防)サービス費支給決定通知書
様式第36号(第15条関係)
介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給(不支給)決定通知書
様式第37号(第17条関係)
介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)予告通知書
様式第38号(第17条関係)
介護保険給付の支払方法変更(償還払い化)通知書
様式第39号(第17条関係)
介護保険給付の支払一時差止等予告通知書
様式第40号(第17条関係)
介護保険給付の支払一時差止通知書
様式第41号(第17条関係)
介護保険給付の支払一時差止等処分通知書
様式第42号(第17条関係)
介護保険滞納保険料控除通知書
様式第43号(第17条関係)
介護保険給付額減額通知書
様式第44号(第18条関係)
介護保険調査員証