○丸亀市診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱
| (平成17年11月21日告示第138号) |
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(趣旨)
第1条 この要綱は、丸亀市国民健康保険の診療報酬明細書、調剤報酬明細書及び訪問看護療養費明細書(以下これらを「レセプト」という。)の開示に係る事務の取扱いに関し必要な事項を定めるものとする。
一部改正〔平成20年告示13号〕
(開示対象レセプトの範囲)
第2条 開示の対象は、原則として過去5年間分のレセプトとする。
(開示請求又は開示依頼を行いうる者の範囲)
第3条 開示の請求ができる者は、次に掲げる者とする。
(1) 被保険者(国民健康保険法(昭和33年法律第192号)に規定する被保険者、被扶養者、被保険者であった者及び被扶養者であった者をいう。以下同じ。)本人
(2) 被保険者が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
(3) 被保険者から開示の請求に関する委任を受けた任意代理人
2 開示の依頼ができる者は、次に掲げる者とする。
(1) 死亡した被保険者本人の配偶者(事実上の婚姻関係と同様の事情にある者を含む。)及び二親等内の血族並びに相続人である者(以下「遺族」という。)
(2) 遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人
(3) 遺族から開示請求に関する委任を受けた任意代理人
一部改正〔平成20年告示13号〕
(開示の請求等)
第4条 前条第1項に規定する者がレセプトの開示の請求をしようとするときは、診療報酬明細書等開示請求書(様式第1号。以下「開示請求書」という。)を市長に提出しなければならない。
2 市長は、前項の開示請求書の提出を受けたときは、開示請求書を提出した者(以下「請求者」という。)の本人確認を行うものとする。
3 市長は、前項の請求者に対し、次に掲げる事項について記載した文書を配布するとともに、その内容について十分説明し、理解を求めなければならない。
(1) 請求者の本人確認の必要性
(2) 保険医療機関及び指定訪問看護事業者(以下「保険医療機関等」という。)に対する事前確認の必要性
(3) レセプトの「傷病名」欄、「摘要」欄、「医学管理」欄、全体の「その他」欄、「処置・手術」欄中の「その他」欄及び「症状詳記」(以下「傷病名等」という。)を伏せた開示を希望する場合は、保険医療機関等に対する事前確認は要しない旨及び開示後に保険医療機関等に請求があったことを通知する旨
(4) 調剤報酬明細書については、開示請求があったことを事後的に調剤薬局にお知らせする旨
(5) 本人の診療上支障が生ずると考えられる場合については開示できない旨
(6) 開示申請のあったレセプトが存在しない場合については開示できない旨
(7) 診療内容に係る照会については対応できない旨
(8) レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨
(9) 交付の方法について
(10) 交付までの所要日数について
(11) 開示申請に必要な書類について
(12) 郵送による開示を希望する場合は送料がかかる旨
(13) 部分開示又は非開示の決定の場合における被保険者等の苦情の対応窓口について
一部改正〔平成20年告示13号〕
(請求者の本人確認)
第5条 市長は、次の各号に掲げる請求者の区分に応じ、当該各号に定める書類(有効な原本に限る。)の提出又は提示を求めて、請求者の本人確認を行うものとする。この場合において、書類の提示をもって請求者の確認を行ったときは、原則として本人の了解を得て、提示された書類の写しを取るものとする。
(1) 被保険者 次に掲げるいずれかの書類及び婚姻等によって開示請求時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には、旧姓等が確認できる書類
個人番号カード、運転免許証、旅券(パスポート)、年金手帳(基礎年金番号通知書)、年金証書、共済年金証書、恩給証書、その他個別に本人確認のための書類として適切なものと判断ができるもの
(2) 法定代理人 前号に掲げる書類で本人確認するほか、被保険者が未成年者又は成年被後見人であり、かつ、請求者が親権者、未成年後見人又は成年後見人であることを、次に掲げる書類のうち必要と認められるもの(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出又は提示を求め確認するものとする。
ア 戸籍謄本(抄本)
イ 住民票の写し(ただし、公簿等によって確認することができる場合は、これを省略することができる。)
ウ 後見登記等に関する法律(平成11年法律第152号)に規定する登記事項証明書
エ 家庭裁判所の証明書
オ 商号又は名称、住所及び代表者の氏名が記載された登記事項証明書(法定代理人が法人の場合)
カ アからオまでに掲げるもののほか、法定代理人であることを確認し得る書類
(3) 任意代理人 第1号に掲げる書類で本人確認するほか、次に掲げる書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出を求め、当該被保険者から開示の請求に関する委任があることを確認しなければならない。
ア 被保険者の署名・押印のあるレセプト開示請求にかかる委任状
イ 委任状に押印された印の印鑑登録証明書
(開示請求書の受付)
第6条 市長は、開示請求書を受け付けたときは、開示請求書に受付日付印を押印のうえ請求者へ当該開示請求書の写しを交付するものとする。
2 市長は、開示請求書に形式上の不備があると認められるときは、請求者に対し、その補正を求めることができる。
(保険医療機関等への照会)
第7条 市長は、レセプトの開示に当たっては、開示することにより被保険者が傷病名等を知った場合においても本人の診療上支障が生じないことを、次項に定める照会により主治医に対して確認しなければならない。ただし、そのレセプトの傷病名等を伏せた開示を行うことについて、請求者の同意が得られたときは、主治医に対する確認は要しない。
2 市長は、診療報酬明細書等の開示について(照会)(様式第2号)に回答期限(発信日から14日以内)を記入し、及び開示の請求のあったレセプトの写しを添えて、当該レセプトに記載のある保険医療機関等に対し、開示の適否について照会するものとする。
3 前項の照会に当たっては、当該レセプトを開示することにより被保険者の診療上支障が生じない場合は「開示」と、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合は「部分開示」と、診療上支障が生じる場合は「非開示」と回答するよう求めなければならない。
(開示等の決定)
第8条 市長は、保険医療機関等から診療報酬明細書等の開示について(回答)(様式第3号)により前条の照会に対する回答があったときは、その回答に基づき開示、部分開示又は非開示(以下「開示等」という。)を決定する。
2 市長は、傷病名等の記載を伏せて開示する取扱いについて請求者が同意した場合は、部分開示の決定をするものとする。
3 市長は、前2項に定めるもののほか、次の各号のいずれかに該当するときは、開示の決定をするものとする。
(1) 前条に定める照会をしたときに示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合で、電話等により回答の要請をしたがなお回答が得られないとき。ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な理由が認められる場合を除く。
(2) 保険医療機関等の廃止等の事情により、当該保険医療機関等に対して前条に定める照会を行うことができないとき。
(3) 前条に定める照会の結果、送達不能で返戻された場合において、当該保険医療機関等を所轄する都道府県保険主管課(部)に確認してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないとき。
(4) 前条に定める照会の結果、部分開示・非開示の理由が記載されていない場合において、理由の記載を要請してもなお回答が得られないとき。ただし、主治医と連絡中である等遅延に相当な理由が認められる場合を除く。
(調剤報酬明細書の開示)
第9条 市長は、調剤報酬明細書を前条の規定により開示又は部分開示するときは、当該調剤報酬明細書に記載のある保険薬局に対し調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)(様式第4号)により速やかに通知するものとする。
(保険医療機関等への連絡)
第10条 市長は、第8条第2項の規定により部分開示するときは、当該保険医療機関等に対し、診療報酬明細書等の部分開示について(お知らせ)(様式第5号)により速やかに通知するものとする。
[第8条第2項]
(開示又は部分開示の方法)
第11条 市長は、開示請求書において窓口での閲覧又は写しの交付を希望する請求者に対し、第8条の規定により開示又は部分開示の決定をしたときは、次により開示するものとする。
[第8条]
(1) 市長は、診療報酬明細書等開示決定通知書(様式第6号。以下「開示決定通知書」という。)により速やかに請求者に通知するものとする。この場合において、開示できる期間は、当該開示決定通知書の送付を受けた日から90日とする。
(2) 開示決定通知書の送付を受けた請求者は、当該開示決定通知書を市長に提示するものとする。
(3) 市長は、前号の請求者の本人確認を第5条の規定に準じて行う。ただし、開示請求書の提出時に本人確認のため提出された書類又は提示された書類の写しにより本人確認ができるときは、書類の提出又は提示は必要としない。
[第5条]
(4) 市長は、閲覧による開示の場合において、開示することによりレセプトを汚損し、又は破損するおそれがある等当該レセプトの保存に支障を生ずるおそれがあると認められるとき、又は部分開示を行うときその他合理的な理由があるときは、当該レセプトの写し(以下「開示用レセプト」という。)により、開示することができる。
(5) 市長は、開示用レセプトの交付による開示をするときは、当該開示用レセプトに国民健康保険法に規定する保険者名印(次項第1号において「保険者名印」という。)及び開示日印を押印し、請求者に交付するものとする。
(6) 請求者は、閲覧又は窓口での交付によるレセプトの開示を受けたときは、開示請求書の所定欄に署名しなければならない。
2 市長は、開示請求書において郵送による写しの交付を希望した請求者に対し、第8条の規定により開示又は部分開示の決定をしたときは、次により開示するものとする。
[第8条]
(1) 市長は、診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)(様式第7号)に保険者名印及び開示日印を押印した開示用レセプトを添えて、請求者に速やかに親展扱いで送付するものとする。この場合において、送付先は開示請求書に記載された住所とする。
(2) 市長は、開示用レセプトが送達不能で返戻され、返戻された日から1月以内に連絡がない場合は、当該開示用レセプトは、交付しないものとする。
3 写しの交付による開示用レセプトの交付部数は、1部とする。
一部改正〔平成20年告示13号〕
(非開示の手続)
第12条 市長は、第8条の規定により非開示の決定をしたときは、診療報酬明細書等非開示決定通知書(様式第8号)により速やかに請求者に通知するものとする。この場合において、送付先は開示請求書に記載された住所とする。
[第8条]
(遺族等からの開示の請求)
第13条 第3条第2項に規定する者(以下「遺族等」という。)がレセプトの開示の依頼をしようとするときは、第4条から第6条までの規定を準用し、開示の依頼をするものとする。この場合において、第4条第1項中「前条第1項に規定する者がレセプトの開示の請求を」とあるのは「前条第2項に規定する者がレセプトの開示を依頼」と、同条第3項第4号中「本人の診療上支障が生ずると考えられる場合については開示できない旨」とあるのは「被保険者の生前の意思、名誉を傷つけるおそれがある場合については開示できない旨」と、第5条中「被保険者」とあるのは「遺族」と読み替えるものとする。
2 市長は、遺族等から開示請求書の提出を受けたときは、第5条に定めるもののほか、被保険者等の死亡の事実及び当該被保険者等の遺族であることを、次に掲げる書類のうち必要と認められるものの提出若しくは提示を求めて確認しなければならない。この場合においては、同条第1項後段の規定を準用する。
[第5条]
(1) 戸籍謄本(抄本)
(2) 住民票(除票)
(3) 死亡診断書
(保険医療機関等への照会)
第14条 市長は、遺族等からの開示の依頼によるレセプトの開示等の決定に当たっては、死亡した被保険者等が生前の意思、名誉との関係等から病名等を開示することを拒否していないかを、次項に定める照会により主治医に対して確認しなければならない。
2 市長は、診療報酬明細書等の遺族への開示について(照会)(様式第9号)に回答期限(発信日から14日以内)及び開示の請求のあったレセプトの写しを添えて、当該レセプトに記載のある保険医療機関等に対し、開示の適否について照会するものとする。
3 前項の規定による照会に当たっては、レセプトの開示の適否の区分は、当該レセプトを開示することを拒否していない場合は「開示」と、開示することに支障が生じる部分を伏して開示する場合は「部分開示」と、開示することを拒否している場合は「非開示」と回答するよう求めなければならない。
(遺族等への開示等の決定)
第15条 遺族等への開示等の決定は、第8条及び第9条の規定を準用する。この場合において、第8条第1項中「診療報酬明細書等の開示について(回答)(様式第3号)」とあるのは「診療報酬明細書等の遺族への開示について(回答)(様式第10号)」と読み替えるものとする。
(開示等の方法)
第16条 前条の開示の方法は、第11条及び第12条の規定を準用するものとする。
(不存在)
第17条 市長は、開示の請求又は依頼があったレセプトについて調査してもなおその存在が確認できないときは不存在とし、診療報酬明細書等非開示決定通知書により速やかに請求者に通知しなければならない。この場合において、送付先は、開示請求書に記載された住所とする。
(開示等決定に係る処理期間等)
第18条 市長は、開示請求書を受け付けてから開示等決定までの期間が14日を超えるときは、請求者に診療報酬明細書等の開示決定等の期限の延長について(様式第11号)により開示等決定の遅延の通知をするものとする。
(書類の整理保管)
第19条 市長は、開示請求書の受付から開示等決定の通知及び開示に至るまでの処理経過について、レセプト開示等処理経過簿(様式第12号)に整理し、進ちょく状況を把握しなければならない。
(費用負担)
第20条 レセプトの閲覧及び写しの交付に係る費用は、丸亀市個人情報保護法施行条例(令和5年条例第3号)第5条に定めるところによる。
(その他)
第21条 この要綱に定めるもののほか必要な事項は、市長が別に定める。
附 則
この告示は、平成17年12月1日から施行する。
附 則(平成20年3月26日告示第13号)
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(施行期日)
1 この告示は、平成20年4月1日から施行する。
(丸亀市診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱の一部改正に伴う経過措置)
2 改正後の丸亀市診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱の規定は、この告示の施行の日(以下「施行日」という。)以後に受け付ける改正後の第1条に規定する明細書の開示に係る事務の取扱いについて適用し、改正前の老人保健法(昭和57年法律第80号)に基づく医療に係る丸亀市老人保健医療の診療報酬明細書、調剤報酬明細書及び老人訪問看護療養費明細書の開示に係る事務の取扱いについては、なお、従前の例による。
附 則(平成22年3月23日告示第5号)
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この告示は、平成22年4月1日から施行する。
附 則(平成24年5月15日告示第39号)
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この告示は、平成24年5月15日から施行する。ただし、第5条第1項第1号の改正規定(外国人登録証明書を削る部分に限る。)は、平成24年7月9日から施行する。
附 則(平成28年1月22日告示第7号)
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この告示は、平成28年4月1日から施行する。
附 則(令和3年3月29日告示第19号)
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この告示は、令和3年3月29日から施行する。
附 則(令和4年2月8日告示第2号)
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この告示は、令和4年4月1日から施行する。
附 則(令和5年3月28日告示第43号)
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(施行期日)
1 この告示は、令和5年4月1日から施行する。
(経過措置)
2 この告示の施行の際現にこの告示による改正前の丸亀市診療報酬明細書等の開示に係る取扱要綱の規定によりなされた開示請求の取扱いについては、なお従前の例による。
附 則(令和6年11月20日告示第71号)
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(施行期日)
1 この告示は、令和6年12月2日から施行する。
(経過措置)
2 この告示の施行の際、現にあるこの告示による改正前の様式による用紙については、当分の間、使用することができる。
様式第1号(第4条関係)
診療報酬明細書等開示請求書
一部改正〔平成20年告示13号〕
様式第2号(第7条関係)
診療報酬明細書等の開示について(照会)
様式第3号(第8条関係)
診療報酬明細書等の開示について(回答)
様式第4号(第9条関係)
調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)
様式第5号(第10条関係)
診療報酬明細書等の部分開示について(お知らせ)
様式第6号(第11条関係)
診療報酬明細書等開示決定通知書
様式第7号(第11条関係)
診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)
様式第8号(第12条関係)
診療報酬明細書等非開示決定通知書
様式第9号(第14条関係)
診療報酬明細書等の遺族への開示について(照会)
様式第10号(第15条関係)
診療報酬明細書等の遺族への開示について(回答)
様式第11号(第18条関係)
診療報酬明細書等の開示決定等の期限の延長について
様式第12号(第19条関係)
レセプト開示等処理経過簿
一部改正〔平成20年告示13号〕