様式第3号（第7条関係）

予防接種費用助成金交付申請書

年　　月　　日
和寒町長　　様

申請者　住所：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名：　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被接種者との続柄（　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号：

次のとおり、予防接種にかかる費用について、関係書類を添えて助成金の申請をします。