様式第２号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　和保保発第　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　和寒町長　　　　　　　　　　㊞

定期予防接種実施依頼書

　当町に住所を有する下記の者が、貴　　のもとで予防接種を受けたい旨申し出がありましたので予防接種法、同施行令、同施行規則に基づき、下記の予防接種を実施してくださるようお願いいたします。
　なお、万一、当該予防接種に起因する健康被害が生じた場合の措置につきましては、予防接種法第15条の規定に基づき当町において対応いたします。
　また、この予防接種を実施した場合は、母子健康手帳に記入し、予診票（原本）を当町あてに郵送してくださるようお願い致します。

記

被接種者住所	〒　　　－
北海道上川郡和寒町字　
　　　　　　　　　　（電話：　　　　－　　　　　－　　　　　）	
ふ　り　が　な　　　　　　被接種者氏名	
　　　　　　　　　　　　（生年月日：　　　　年　　月　　日）	
ふ　り　が　な　　　　保護者氏名	
	
予防接種の種類	□ジフテリア・百日ぜき・破傷風・急性灰白髄炎（四種混合）
　　　　　　　　　　   （1期初回1回目・2回目・3回目・1期追加）
□麻しん風しん(MR）､□麻しん､□風疹　（1期・2期）
□日本脳炎　　　　　　（1期初回1回目・2回目・1期追加・2期）
□ﾋﾄﾊﾟﾋﾟﾛｰﾏｳｲﾙｽ感染症　（1回目・2回目・3回目）
□ヒブ感染症　　　　　（初回1回目・2回目・3回目・追加）
□小児用肺炎球菌　　　（初回1回目・2回目・3回目・追加）
□水痘　　　　　　　　（初回・追加）
□ＢＣＧ　　　　　　　
□二種混合（DT）　
□Ｂ型肝炎	
一時滞在地住所	〒　　　－

　　　　　　　　　　（電話：　　　　－　　　　　－　　　　　）	
理　　由