様式第1号（第5条関係）
予防接種実施依頼書交付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        　　　　　　年　　　月　　　日
和寒町長　　様

　　　　　　　　　　　　申請者　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　被接種者との続柄　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　予防接種法による定期予防接種を、下記のとおり希望しますので、予防接種実施依頼書を交付してくださるようお願いいたします。	
被接種者	
住　　所	〒　　　－
和寒町字
℡　　　　－　　　　－	
	ふりがな
氏　　名		生年
月日	　　　　年　　月　　日
（　　満　　歳　　ヶ月）	
保護者氏名	

予防接種の種類	□ジフテリア・百日ぜき・破傷風・急性灰白髄炎（四種混合）
　　　　　　　　　　   （1期初回1回目・2回目・3回目・1期追加）
□麻しん風しん(MR）､□麻しん､□風疹　（1期・2期）
□日本脳炎　　　　　　（1期初回1回目・2回目・1期追加・2期）
□ﾋﾄﾊﾟﾋﾟﾛｰﾏｳｲﾙｽ感染症　（1回目・2回目・3回目）
□ヒブ感染症　　　　　（初回1回目・2回目・3回目・追加）
□小児用肺炎球菌　　　（初回1回目・2回目・3回目・追加）
□水痘　　　　　　　　（初回・追加）
□ＢＣＧ　　　　　　　
□二種混合（DT）　　　
□Ｂ型肝炎	
接種希望市町村　又は
医療機関名等		
接種を希望する理由
※該当する記号に○をつけて下さい。その他の場合は、理由を書いて下さい。	ア）　保護者の病気、出産等による里帰り
イ）　保護者が他市町村に長期滞在のため
ウ）　主治医の指示、管理の下で接種するため
エ）　被接種者が遠隔地に居住しているため
オ）　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
滞在地住所	〒　　　－

電話（　　　　　―　　　　　―　　　　　　）	
送　付　先	□	自宅
□	一時滞在地
□	その他　（〒　　－　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）