別記様式第１号　
受付番号		

介護保険法第115条の32第２項(整備)又は第４項
　　　　　　　 （区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書

                                                          平成　年　月　日
和寒町長　　　　様 　

                                  事業者　名　　　称　　　　　　　　　　
                                          代表者氏名                    印

        このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	事業者（法人）番号																		
	１　届出の内容	
		(1)法第115条の32第２項関係（整備）	
		(2)法第115条の32第４項関係（区分の変更）	

２
 
事

業

者
	フ　リ　ガ　ナ
名　　　　　称		
				
		　住　　　所
（主たる事務所
  の所在地）	(郵便番号　 　-　　　　）
           都道　        郡　市
　　　　   府県  　      区	
			(ビルの名称等）	
		連　　絡　　先	電話番号		ＦＡＸ番号		
		法 人 の 種 別		
		代表者の職名・氏名・生年月日	職
名		 フリガナ		生年
月日	  年  月  日	
					  氏　名				
		
代表者の住所
	(郵便番号　 　-　　　　）
           都道　        郡　市
　　　　   府県  　      区	
			(ビルの名称等）	
	３  事業所名称等   　及び所在地 	事業所名称	指定(許可)年月日	介護保険事業所番号(医療機関等コード)	  所　在　地	
		計　　カ所				
	
４ 介護保険法施行規　則第140条の４０第　１項第2号から第4　号に基づく届出事項	第２号	法令遵守責任者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)	  　　生年月日	
					
		第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
		第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
	５区分変
更	区分変更前行政機関名称、担当部(局)課		
		事業者（法人）番号																			
		区分変更の理由		
		区分変更後行政機関名称、担当部(局)課		
		区　分　変　更　日	 　　　年　　月　　日	
                                                  （日本工業規格Ａ列４番）