様式第１号（第５条関係）

日南町障がい者就労促進支援事業交通費助成金交付申請書

　令和　　年　　月　　日　
日南町長　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　	住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　
障がい者との関係　　　　　　　	

　　　　　　令和　　年　　月分の施設通所交通費の助成を受けたいので、次のとおり申請します。
障がい者		　日南町	生年月日	年　　月　　日	
	　	　	電話番号		
	氏名	　			
社会福祉施設名称	　	所在地	　	
		電話番号	　	
交通手段	□鉄道・バス　利用区間（　　　　　～　　　　　）
　　　・１月分の定期券の価格　　　　　　　円
　　　×通所日数　　日＝　　　　　円

□施設所有車　・１月当たりの利用料　　　　　円

□自家用車　　・通所距離（往復）　　　km×　円
　　　　　　　　×通所日数　　　日＝　　　　　　円	
助成金申請額	円	
口座振込先	□　町登録口座	□　町登録口座以外	
　(注)　次の書類を添付してください。
　　１　障がい者施設通所証明書
　　２　領収書の写し等交通費を明らかにする書類　
３　債権者登録用紙（町登録口座以外の方のみ）