○日南町認知症初期集中支援事業実施要綱
(平成27年4月1日要綱第12号の1)
(趣旨)
第1条　本要綱は、介護保険法（平成９年１２月１７日法第１２３号）第１１５条の４５　第２項第６号に基づく認知症施策推進事業における認知症初期集中支援推進事業について定めるものとする。
(目的)
第2条　この事業は、認知症になっても本人の意思が尊重され、できる限り住み慣れた地域のよい環境で暮らし続けられるために、認知症の人やその家族に早期に関わる「認知症初期集中支援チーム」（以下「支援チーム」という。）を配置し、早期診断・早期対応に向けた支援体制を構築することを目的とする。
(実施主体)
第3条　この事業の実施主体は、日南町とする。
(事業内容)
第4条　実施体制
(1)　支援チームの配置と役割
ア　支援チームは、日南町地域包括支援センターに配置する。
イ　支援チームの役割は、認知症に係る専門的な知識・技能を有する医師の指導の下、複数の専門職が家族の訴え等により認知症が疑われる人や認知症の人（以下「訪問支援対象者」という。）及びその家族を訪問、観察・評価、家族支援などの初期の支援を包括的、集中的に行い、自立生活のサポートを行うものとする。また、地域包括支援センター職員や市町村保健師、かかりつけ医、かかりつけ歯科医、認知症サポート医、認知症に係る専門的な知識・技能を有する医師、認知症疾患医療センター職員、介護事業者との連携を常に意識し、情報が共有できる仕組みを確保する。
(2)　認知症初期集中支援チーム員の構成
ア　認知症初期集中支援チーム員（以下「チーム員」という。）は、医療保健福祉に関する国家資格（保健師、看護師、社会福祉士等）を有する者２名以上と、専門医１名の計３名以上の専門職にて構成する。
(3)　チーム員の役割
ア　医療保健福祉の専門職は、目的を果たすために訪問支援対象者の認知症の包括的観察・評価に基づく初期集中支援を行うために訪問活動等を行う。
イ　専門医師は、他のチーム員をバックアップし、認知症に関して専門的見識から指導・助言等を行う。また、必要に応じてチーム員とともに訪問し相談に応じる。
ウ　訪問する場合のチーム員数は、初回の観察・評価の訪問は原則として医療系職員と介護系職員それぞれ１名以上の計２名以上で訪問することとする。また観察・評価票の記入は、チーム員である保健師又は看護師が行う。
(4)　認知症初期集中支援チーム検討委員会の設置等
ア　医療・保健・福祉に携わる関係者等から構成される「認知症初期集中支援チーム検討委員会」（以下「検討委員会」という。）は、「日南町認知症対策作業部会」に置く。当該検討委員会は、関係機関・団体と一体的に当該事業を推進していくための合意が得られる場となるよう努める。
イ　支援チームと医療関係者との連携を図るため、認知症疾患医療センターや地元医師会との事前協議や主治医（かかりつけ医）に対する連絡票など情報の共有化に向けたツールの作成やそれを用いた地域の連携システムの構築を図る。
2　訪問支援対象者は、原則として、４０歳以上で、在宅で生活しており、かつ認知症が疑われる人又は認知症の人で以下の（１）、（２）のいずれかの基準に該当する者とする。なお、訪問支援対象者の選定の際には、（２）に偏らないよう留意する。
(1)　医療サービス、介護サービスを受けていない者、または中断している者で以下のいずれかに該当する者
ア　認知症疾患の臨床診断を受けていない者
イ　継続的な医療サービスを受けていない者
ウ　適切な介護サービスに結び付いていない者
エ　介護サービスが中断している者
(2)　医療サービス、介護サービスを受けているが認知症の行動・心理症状が顕著なため、対応に苦慮している者
3　事業の実施内容は、以下の（１）から（３）についていずれも実施する。
(1)　支援チームに関する普及啓発
ア　地域住民や関係機関・団体に対し、支援チームの役割や機能について広報活動や協力依頼を行うなど、各地域の実情に応じた取り組みを行う。
(2)　認知症初期集中支援の実施
ア　訪問支援対象者の把握については、支援チームが必ず地域包括支援センター及び認知症疾患医療センター経由で訪問支援対象者に関する情報を入手できるように配慮すること。チーム員が直接訪問支援対象者に関する情報を知り得た場合においても、地域包括支援センター及び認知症疾患医療センターと情報共有を図る。
イ　本人のほか家族などのあらかじめ協力の得られる人が同席できるよう調整を行い、本人の現病歴、既往歴、生活情報等に加え家族の状況などを情報収集する。また、信頼性・妥当性の検証がされた観察・評価票を用いて、認知症の包括的観察・評価を行う。
ウ　初回訪問時に、認知症の包括的観察・評価、基本的な認知症に関する正しい情報の提供、専門的医療機関への受診や介護保険サービスの利用の効果に関する説明及び訪問支援対象者やその家族の心理的サポートや助言などを行う。（おおむね２時間以内）
エ　初回訪問後、訪問支援対象者毎に、観察・評価内容を総合的に確認し、支援方針、支援内容、支援頻度等を検討するため、専門医も含めたチーム員会議を行う。必要に応じて、訪問支援対象者のかかりつけ医、介護支援専門員、関係課職員等の参加も依頼する。
オ　医療機関への受診が必要な場合の訪問支援対象者への動機付けや継続的な医療サービスの利用に至るまでの支援、介護サービスの利用等の勧奨・誘導、認知症の重症度に応じた助言、身体を整えるケア、生活環境などの改善などの支援を行う。（訪問支援対象者が医療サービスや介護サービスによる安定的な支援に移行するまでの間とし、概ね最長で６ヶ月）
カ　初期集中支援の終了をチーム員会議で判断した場合、認知症疾患医療センター、地域包括支援センターの職員や担当介護支援専門員等と同行訪問を行う等の方法で円滑に引き継ぎを行う。また、チーム員会議において、引き継ぎの２か月後に、サービスの利用状況などを評価し、必要性を判断の上、随時モニタリングを行う。なお、訪問支援対象者に関する情報、観察・評価結果、初期集中支援の内容等を記録した書類は５年間保管しておく。
キ　訪問支援対象者の情報を地域包括支援センター等の関係機関が把握した場合には、認知症初期集中支援チーム及び認知症疾患医療センターに情報を提供する等して情報共有を図り、事業実施する。
(3)　認知症初期集中支援チーム検討委員会の設置
ア　検討委員会において、支援チームの設置及び活動状況を検討する。
附　則
この要綱は、平成27年4月1日から施行する。