○浪江町指定地域密着型サービス事業者等監査要綱
(平成20年12月1日告示第65号)
(目的)
第1条
この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条、第78条の6、第115条の15及び第115条の24の規定に基づき、指定地域密着型サービス事業者等が行う介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る介護給付等対象サービス(以下「サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求について監査を行い、サービスの質の確保及び介護報酬の請求の適正化を図ることを目的とする。
(対象事業者等の選定基準)
第2条
監査は、浪江町地域密着型サービス事業者等指導要綱(平成20年浪江町告示第 号。以下「指導要綱」という。)第2条各号に掲げる事業者等(以下「事業者等」という。)が、次のいずれかに該当するときに行うものとする。
(1)
サービスの内容又は介護報酬の請求(以下「サービス内容等」という。)に不正又は著しい不当があったことが疑われるとき。
(2)
法第78条の4、第115条の13又は第115条の22に規定する基準に重大な違反があると疑われるとき。
(3)
書面指導(指導要綱第5条第2号に掲げる書面指導をいう。以下同じ。)によってもサービス内容等に改善が見られないとき。
(4)
正当な理由がなく実地指導(指導要綱第5条第1号に掲げる実地指導をいう。以下同じ。)又は書面指導を拒否したとき。
(監査の実施)
第3条
監査は、介護保険担当職員及び町長が必要と認める職員(以下「監査担当職員」という。)が行うものとする。
(監査の方法等)
第4条
監査は、次に掲げる方法及び手続により行うものとする。
(1)
事前調査 監査担当職員は、監査の実施前に介護給付費請求書による書面審査を行い、必要と認められる場合は、介護給付等を受けた被保険者又は被保険者であったもの(以下「被保険者等」という。)に対する調査を行うものとする。
(2)
監査班の編成 監査担当職員2人以上で監査班を編成するものとする。
(3)
監査実施通知 町長は、監査の対象となる事業者等を決定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を文書により当該事業者等に通知するものとする。ただし、緊急に監査を実施する必要があると判断したときは、この限りではない。
ア
事業者等の名称
イ
監査の根拠規定
ウ
監査の実施日時及び実施場所
エ
監査担当職員の氏名及び立会者の氏名
オ
事業者等の出席者
カ
準備すべき書類等
(4)
事業者等の出席者 監査にあたっては、当該事業者等の代表者(これに代わるものを含む。)の出席を求めるほか、必要に応じて担当者及び関係者の出席を求めるものとする。
(5)
監査の実施方法 監査当日の進行要綱、聴取の方法、監査調書の作成等については、町長が別に定める。
2
実施指導中に指導要綱第10条の規定により監査を実施するときは、前項第1号及び第3号の手続を省略することができる。
(監査後の措置)
第5条
町長は、監査の結果について監査調書を作成し、必要に応じて法第78条の8、第115条の16又は第115条の25の規定に基づき勧告、命令等の措置を講ずるものとする。
2
町長は、前項の規定による命令を受けた事業者等がこれに従わないときは、第78条の9、第115条の17又は第115条の26に基づく指定の取消し又は効力の停止(以下「取消し処分等」という。)の措置を講ずるものとする。
3
町長は、第1項の規定による命令又は前項の規定による取消し処分等の措置を講じようとするときは、当該命令又は取消し処分等の予定者に対し、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。
4
町長は、第1項の規定による命令又は第2項の規定による取消し処分等の措置を講じたときは、当該命令又は取消し処分等を受けた事業者等に対し、措置の種類、根拠規定、その原因となった事実、不服申し立てに関する事項等について、文書により通知を行うものとする。
5
町長は、第1項の規定による命令及び第2項の規定による取消し処分等を行ったときは、法第78条の8第4項、第78条の10、第115条の16第4項、第115条の18、第115条の25第4項及び第115条の27の規定に基づき速やかにその旨を公示するとともに、福島県知事及び福島県国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)にその旨を届け出るものとする。
6
第1項又は第2項に規定する措置を講ずる前に、既に改善への取組みが行われるなど、これらの措置に至らないと認められるときは、指導要綱に定める書面指導を行うものとする。
(返還金等の取扱い)
第6条
町長は、監査の結果、サービス内容等に関し不正又は不当の事実が認められ、これに係る返還金が生じたときは、連合会に通知し、返還金が生じた事業者等に支払うべき介護報酬から当該返還金に相当する額を控除するよう措置する。
2
前項の措置により難いときは、町長は、返還金に相当する額を返還金が生じた事業者等から直接町に返還させるものとする。
3
町長は、返還の対象となった介護報酬に係る被保険者等が支払った自己負担額に過払いが生じているときは、返還金が生じた事業者等に対して当該自己負担額の過払いに相当する額を被保険者等に返還するよう指導するものとする。
4
監査の結果、サービス内容等に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年間とする。
(県との連携)
第7条
監査及び第5条に規定する措置を行うにあたっては、福島県介護保険担当課長及び指導監査担当課長に必要に応じ協議を行うものとする。
(その他)
第8条
この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、町長が別に定める。
附 則
この要綱は、公布の日から施行する。