第６号様式（第１１条・第１２条関係）

軽減対象確認証記載事項変更（資格喪失）届出書兼再交付申請書
　
　浪江町長

下記のとおり届出・申請します。
届出・申請年月日		
届出・申請者氏　　　名　	
　　　　　　　　　　　印	本人との関係		
届出・申請者住　　　所	〒　

　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　（　   ）	
＊届出・申請者が被保険者本人の場合、届出・申請者住所・電話番号は記載不要
被
保
険
者	被保険者番号		
	フリガナ		
	氏　　名		生年月日		
			性　　別		
	住　　所	〒　

　　　　　　　　電話番号　　　　　（　   ）	

届出・申請事項	理　　　　　由	
資格喪失	１　死亡（　　　　年　　月　　日）
２　転出（　　　　年　　月　　日）
３　その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
記載事項変更	変更後氏名

変更後住所

その他	
再交付	１　紛失・破損等
２　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）