第４号様式（第９条関係）

社会福祉法人等利用者負担軽減対象決定通知書
（社会福祉法人等による利用者負担の軽減措置）

第　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

浪江町長　　　　　　　印

先に申請のありました、社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請については、下記のとおり決定しましたので通知します。

被保険者氏名		被保険者番号		

決定年月日	　　年　　　月　　　日	
決定事項	
１
承認する	
適用年月日　　　　　年　　　月　　　日　（承認内容）
有 効 期 限         年　　　月　　　日　　　　軽減率
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（軽減される利用者負担）
確認番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　介護費負担額
　　食費負担額　
居住費負担額	
２承認しない	
理由