第３号様式(第8条関係)

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認のための
収入・資産・扶養状況等申告書兼同意書

　浪江町社会福祉法人等による介護保険サービス利用者負担軽減事業実施要綱第8条第2項の規定に基づき、附票のとおり収入、資産、扶養等の状況について申告します。なお、この軽減事業のため浪江町が私及び私の属する世帯のすべての世帯員並びに私の扶養義務者の収入又は資産等の状況について調査することに同意します。
　								年　　月　　日
浪江町長
　　　　
（被保険者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　
（世帯員）氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　　　　（扶養義務者）住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

＊署名において、児童・学生等は除く。
＊扶養義務者が世帯員の場合は、扶養義務者の欄は署名の必要がありません。