様式第１７号様式（第２８条関係）

　御杖村長　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　

御杖村介護予防・日常生活支援総合事業実施状況報告書

　次のとおり御杖村介護予防・日常生活支援総合事業（　　　　　　　事業）の実施状況について、報告いたします。

１　実施月　　　　　　　　　　　年　　　月分

２　利用者数　　　　　　　　　　　　　　　人

３　延利用回数　　　　　　　　　　　　　　回

４　利用者別内訳　　　別紙利用実績表のとおり

（別紙）
御杖村介護予防・日常生活支援総合事業利用実績表

事業名　通所型予防サービス事業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　年　　　月分）
番号	被保険者番号	住　　　　　所	氏　　　名	実　施　日	備　　考	
				　　　日	　　　日	　　　日	　　　日		

									

									

									

（別紙）
御杖村介護予防・日常生活支援総合事業訪問型予防サービス事業利用実績表

被保険者番号		利用者氏名		
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　年　　　月分）
回数	日	曜日	時　　　分～　　時　　　分	サービス
時　　間	サービス内容	訪問者氏名	利用者
確　認	
１			　　時　　　分～　　時　　　分					
２			　　時　　　分～　　時　　　分					
３			　　時　　　分～　　時　　　分					
４			　　時　　　分～　　時　　　分					
５			　　時　　　分～　　時　　　分					
６			　　時　　　分～　　時　　　分					
７			　　時　　　分～　　時　　　分					
８			　　時　　　分～　　時　　　分					
計					
２