様式第１４号（第２３条関係）

御杖村介護予防・日常生活支援総合事業指定事業廃止・休止届出書

年　　月　　日

御杖村長　　　　　　様
所在地
事業者　名称
代表者の職･氏名　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり事業を廃止（休止）するので、御杖村介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第２３条第２項の規定により届け出ます。
	介護保険事業所番号											
廃止・休止の別
（いずれかを○で囲む。）	廃止　　　・　　　休止	
廃止・休止する事業所	名称		
	所在地		
サービスの種類		
廃止・休止する年月日	年　　　　月　　　　日	
休止予定期間
（休止する場合のみ記入）		
廃止・休止する理由		
現にサービス等を提供している者に対する措置（具体的に記入してください。）