様式第１３号（第２３条関係）

御杖村介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者変更届出書

年　　月　　日

御杖村長　　　　　　様
所在地
事業者　名称
代表者の職・氏名　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり指定を受けた内容を変更しましたので、御杖村介護予防・日常生活支援総合事業実施要綱第２３条第１項の規定により届け出ます。
	介護保険事業所番号											
指定内容を変更した事業所	名称		
	所在地		
サービスの種類		
変更があった事項（変更があった事項に係る番号を○で囲む。）	変更の内容	
１	申請者（法人等）の名称	（変更前）	
２	申請者の主たる事務所の所在地		
３	代表者の氏名、住所及び職名		
４	指定を受けている事業所の名称		
５	指定を受けている事業所の所在地		
６	定款・寄附行為等及びその登記簿謄本又は条例等（当該事業に関するものに限る。）		
７	事業所の建物の構造概要及び平面図並びに設備の概要	（変更後）	
８	事業所の管理者の氏名及び住所		
９	運営規程		
１０	第１号事業支給費の請求に関する事項		
１１	役員の氏名及び住所		
１２	同一所在地内で行う事業に関する事項		
１３	協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約内容【第１号通所事業のみ】		
１４	利用定員【第１号通所事業のみ】		
変更年月日	年　　月　　日	
　　備考: 変更内容が分かる書類を添付してください。