第６号様式（第１２条関係）

年　　月　　日　

　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　御杖村長　　　　　　　　　　

御杖村介護予防・日常生活支援総合事業利用変更（中止・休止）通知書

次のとおり御杖村介護予防・日常生活支援総合事業の利用の変更（中止・休止）の申出がありましたので通知します。

利用決定番号	第　　　　　　号	
フリガナ
利用者の氏名	　	男・女	
利用者の住所	〒　　　　―
	
変更（中止・休止）
の理由	　	
変更（中止・休止）
の内容・期日	
年　　月　　日から介護予防・日常生活支援総合事業の内容を変更する。
変更内容：

年　　月　　日から介護予防・日常生活支援総合事業の利用を中止する。
（　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで介護予
防・日常生活支援総合事業の利用を休止する）