第４号様式（第１０条関係）

年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　　　様

御杖村長　　　　　　印　

御杖村介護予防・日常生活支援総合事業利用通知書

　　次のとおり御杖村介護予防・日常生活支援総合事業の利用を決定しましたので、通知します。

利用決定番号	第　　　　　号	
フリガナ
利用者の氏名	　	性別	男　・　女	
利用者の住所	〒　　　　―
　	
生年月日	　　　年　　　月　　　日(　　　　歳)	
電話番号	　	
事業利用期間	年　　　　　月　～　　　　年　　　　　月	
事業実施場所