様式第21号(第13条関係)

空き家活用住宅明渡届

年　　月　　日　

　　御杖村長　様

　　　　　　　住宅　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　空き家活用住宅を明け渡しますので、次のとおり届け出ます。
明渡しをする日	年　　　　月　　　　日	
移転先住所	　	
家賃の納付状況	年　　　月分まで納付済	
未納の家賃の額	年　　　月分～　　　年　　月分
合計　　　　　　　　　　円	
　注　太枠の部分に記入してください。

　　空き家活用住宅退去検査調書
畳、ふすま等の状況	　	
模様替、増築、工作物の設置の有無	無・有(箇所等　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
入居者の責めによる損傷	無・有(箇所等　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
損害賠償金	円　　　　　	
特記事項	　	
検査年月日	年　　　月　　　日　検査者