様式第19号(第12条関係)

空き家活用住宅	模様替
増築
工作物設置	承認書	

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　住宅
　　　　　　　　　　様

　御杖村長　　　　　　　　　

　　
　　 年　月　日申請のあった空き家活用住宅の	模　様　替
増　築
工作物設置	
については、御杖村定	
住促進空き家活用住宅の設置及び管理に関する条例第23条第１項の規定により、次のとおり承認したので通知します。

　１	模　様　替
増　築
工作物設置	
の目的	

　２	模　様　替
増　築
工作物設置	
の内容	
　　　別添設計図書及び仕様書記載のとおり

３　注意事項
　　
　　(１)	模　様　替
増　築
工作物設置	
は申請書並びに添付の設計図書及び仕様書に記載されたとお	
　　　 り実施すること。
　　(２)　住宅管理の必要上この承認が取り消された場合は、即時無条件で原状回復又は撤去を行うこと。
　　(３)　住宅を退居するときは、自己の費用で原状回復又は撤去を行うこと。
　　
    (４)　工事が完了したときは、空き家活用住宅	模　様　替
増　築
工作物設置	
完成届を提出し、	
　　　　係員の検査を受けること。