様式第18号(第12条関係)

空き家活用住宅	模様替
増築
工作物設置	承認申請書	

年　　月　　日　

　　御杖村長　様

　　　　住宅　　
氏名　　　　　　　　　　　

　空き家活用住宅の	模　様　替
増　築
工作物設置	の承認を受けたいので、次のとおり申請します。	

　１	模　様　替
増　築
工作物設置	の目的及びその理由	

　２	模　様　替
増　築
工作物設置	の内容	
　　　別添図面のとおり
　

３　工事期間
　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

　添付書類
　　設計図書及び仕様書各２通