様式第17号(第11条関係)

空き家活用住宅併用承認書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　住宅
　　　　　　　　　　様

御杖村長　　　　　　　　　

　　　年　月　日申請のあった空き家活用住宅の併用については、御杖村定住促進空き家活用住宅の設置及び管理に関する条例第22条の規定により、次のとおり承認したので通知します。

　１　併用の目的

　２　併用する期間
　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

　３　併用する部分
　　　別添併用計画図書記載のとおり

　４　注意事項
　　(１)　上記の併用の目的以外の目的で住宅を使用することはできない。
　　(２)　住宅の模様替（増築）その他の工作を加えようとする場合は、事前に別に定める申請書を提出して承認を受けること。
　　(３)　住宅管理の必要上この承認が取り消された場合は、即時併用を中止すること。