様式第16号(第11条関係)

空き家活用住宅併用承認申請書

年　　月　　日　

　　御杖村長　様

　　　　住宅　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　空き家活用住宅を住宅以外の用途に併用することについて承認を受けたいので、次のとおり申請します。

　１　併用の目的及びその理由

　２　併用しようとする面積　　　　　　　　平方メートル

　３　併用する期間
　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

　添付書類
　　併用計画図書２通