様式第13号(第9条関係)

空き家活用住宅敷金還付請求書

年　　月　　日　

　　御杖村長　様

氏名　　　　　　　　　　　

一金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　住宅を　　　年　　月　　日に退居しましたので、上記敷金の還付を請求します。

移転先住所　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
取引銀行名　　　　　銀行　　支店　　　
口座番号　　　　　　　　
口座名義人　　　　　　　

　なお、次の金額を敷金から控除することに同意します。
未納の家賃	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
損害賠償金	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

氏名