様式第9号(第7条関係)

空き家活用住宅同居承認申請書

年　　月　　日　

　　御杖村長　様

　　　　　　　　　　　住宅　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　次の者について、空き家活用住宅の同居の承認を受けたいので申請します。
　なお、承認の上は御杖村定住促進空き家活用住宅の設置及び管理に関する条例及びこれに基づく指示を堅く守り、私が住宅を明け渡す場合は同時に退居させることを誓約します。
氏名	続柄	生年月日	現住所	職業	勤務先	年間収入	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
同居の理由	
同居を始めたい日	年　　　月　　　日	
　添付書類
　　１　同居させようとする者（16歳未満の者を除く。）の所得証明書（控除内訳あり）