様式第1号(第2条関係)
空き家活用住宅入居申込書
希望住宅	　	受付番号	　	抽選番号	　	
年　　月　　日　
　御杖村長　様
　御杖村定住促進空き家活用住宅の設置及び管理に関する条例第６条第１項の規定により、次のとおり申し込みます。
　この申込書に記載した事項は、全て事実に相違ないことを誓約します。
　この申込書において、虚偽の記載をしたときは、空き家活用住宅の入居の申込みを無効とされ、又は空き家活用住宅の入居の決定を取り消されても異議を申し立てません。	
　	現住所	　　　　　都道　　　　　市　　　　　町
　　　　　府県　　　　　郡　　　　　村
電話　　　　(　　　)　　　　　	　	
	フリガナ
申込者氏名		生年月日	年　月　日
(　　歳)		
	勤務先所在地名称	電話　　(　　)　　　　		
入居する世帯員等	　	続柄	氏名	年齢	職業	勤務先	年間収入	備考	
	入居者	本人	　	　	　	　	　	　	
	同居する親族	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	別居扶養親族	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
	　入居する世帯員の数
名　	　年間収入の合計
円　	
住宅を必要
とする理由	

　添付書類
　　１　入居する世帯員全員の住民票
　　２　入居する世帯員全員（16歳未満の者を除く。）の所得証明書（控除内訳あり）