○御杖村介護保険サービス事業者等監査実施要綱
| (平成22年12月1日告示第47号) |
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(目的)
第1条 この告示は、御杖村が介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条、第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第90条、第100条、第112条、第115条の7、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の27、第115条の28及び第115条の29の規定に基づき、介護保険に係るサービス提供事業者及び介護保険施設等(以下「サービス事業者等」という。)に対して行う介護給付等対象サービスの内容及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査に関する基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(監査の対象)
第2条 この告示に基づく監査の対象は、次に掲げるサービス事業者等とする。
(1) 指定居宅サービス事業者
(2) 指定地域密着型サービス事業者
(3) 指定居宅介護支援事業者
(4) 指定介護老人福祉施設、介護老人保健施設、指定介護療養型医療施設
(5) 指定介護予防サービス事業者
(6) 指定地域密着型介護予防サービス事業者
(7) 指定介護予防支援事業者
(8) 居宅介護及び介護予防のための住宅改修を行う者等
(9) 第1号から第7号までの特例によりサービスを行う者
(監査方針)
第3条 監査は、御杖村介護保険サービス事業者等指導実施要綱(平成22年御杖村告示第 号)第3条に規定する運営基準に照らし、介護給付等対象サービスの内容に不正又は著しい不当があったことを疑うに足る場合若しくは同条に規定する報酬基準に照らし、介護報酬の請求に不正又は著しい不当があったことを疑うに足る場合(以下「指定基準違反等」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする。
(監査対象となるサービス事業者等の選定基準)
第4条 監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に行うものとする。
(1) 通報、苦情、相談等に基づく情報
(2) 国民健康保険団体連合会(以下「国保連」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられた苦情
(3) 奈良県、国保連及び他の保険者からの通報情報
(4) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者についての情報
(5) 法第115条の29第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
2 監査は、法第23条により指導を行ったサービス事業者等について確認した指定基準違反等についても行うものとする。
(監査方法等)
第5条 監査の実施方法等については、次に掲げるとおりとする。
(1) 実施通知 御杖村は、監査対象となる介護サービス事業者等を決定したときは､あらかじめ次に掲げる事項を､文書により当該サービス事業者等に通知するものとする。ただし、緊急に監査を実施する必要があると判断した場合は､この限りでない。
ア 監査の根拠規定
イ 監査の日時及び場所
ウ 監査担当者
エ 出席者
オ 準備すべき書類等
(2) 報告書 御杖村は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは､サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。
(3) 奈良県との連携 指定権限が奈良県にあるサービス事業者等について実地検査等を行う場合は､事前に当該検査等を実施する旨の通知を奈良県に対して行うものとする。この場合において､指定基準違反等が認められたときは、当該監査結果を奈良県へ文書により行うものとする。
(監査結果の通知等)
第6条 監査結果の通知等は､次に掲げるとおりとする。
(1) 監査結果の通知 監査の結果、法に定める勧告には至らないが､改善を要すると認められた事項については､後日文書によってその旨の通知を行うものとする。
(2) 報告書の提出 当該サービス事業者等に対して、文書で通知した事項については､必要に応じ、その改善の状況について､文書により報告を求めるものとする。
(行政上の措置)
第7条 サービス事業者等(第2条第2号、第6号及び第7号に規定するものに限る。以下第10条までにおいて同じ。)に指定基準違反等が認められた場合には､法第5章に掲げる「勧告、命令等」、「指定の取消し等」、「業務運営の勧告、命令等」及び「許可の取消し等」の規定に基づき行政上の措置を行うものとする。
(1) 勧告 サービス事業者等に指定基準違反の事実が確認された場合、当該サービス事業者等に対し､期限を定めて､文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。これに従わなかったときは、その旨を公表することができる。勧告を受けた場合において当該サービス事業者等は､期限内に文書により報告を行うものとする。
(2) 命令 サービス事業者等が正当な理由なくその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該サービス事業者等に対し､期限を定めて､その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。なお、命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。命令を受けた場合において､当該サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。
(3) 指定の取消等 村長は、指定基準違反等の内容等が､法第78条の10、第115条の19及び第115条の29のいずれかに該当する場合においては、当該サービス事業者等に係る指定若しくは許可を取り消し、又は期間を定めてその指定若しくは許可の全部若しくは一部の効力の停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。
(聴聞等)
第8条 監査の結果、当該サービス事業者等が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して､行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき、聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。
(経済上の措置)
第9条 第7条の規定により、行政上の措置を行った場合は、次に掲げるとおり経済上の措置を併せて行うものとする。
[第7条]
(1) 勧告、命令又は指定の取消等を行った場合においては、保険給付の全部又は一部について、返還金(法第22条第3項に基づく不正利得の徴収等をいう。)として徴収するものとする。
(2) 命令又は指定の取消等を行った場合には、当該サービス事業者等に対し､原則として､法第22条第3項の規定により返還額に100分に40を乗じて得た額を支払わせるものとする。
(情報提供等)
第10条 御杖村は、勧告及び取消処分等を行った場合は、当該処分等の内容を処分等の対象となったサービス事業者等の事業活動区域に該当する他の保険者へ情報提供を行うとともに、当該処分等の内容及び処分対象となったサービス事業者等に係る情報について、法令に抵触しない限りにおいて、利用者保護の観点から開示を行うものとする。
2 御杖村は、監査の実施状況について、厚生労働省及び奈良県に報告するものとする。
(その他)
第11条 この告示に定めるもののほか、サービス事業者等を対象とする監査の実施について必要な事項は､村長が別に定める。
附 則
この告示は、公布の日から施行する。