別記第１号様式（第６条関係）
三笠市生活困窮者住居確保給付金支給申請書	
フリガナ		
①氏名		
②生年月日	　　　年　　　月　　　日　　　満（　　　）歳	
③電話番号		④性別	男・女	

申立事項	⑤次の（1）又は（2）の場合であること（いずれか該当する方に記載）	
	（1）離職等の場合	
	
	離職等の時期		
	
		離職等した事業所			
	（2）第2条第1号イに規定する場合		
		給与その他の業務上の収入を得る機会の減少の状況			
	⑥離職等前に世帯の生計を主として維持していたこと又は申請月において維持していること	
	
	離職等前の雇用状況等、世帯の生計の維持にかかる状況	

	⑦次の（1）又は(2)のいずれかに該当していること（いずれか該当する方に記載）
(1) 住宅を喪失していること。	
		住居を喪失した時期			
		喪失した住居の住所			
		現在の状況			
	(2) 住宅を喪失するおそれがあること	

	現在の住所	

	
		住居の貸主等			
		現在の収入状況等、住宅喪失のおそれがある理由､状況等	
		
	⑧申請者及び申請者と同一の世帯に属する者の収入及び預貯金が次のとおりであること	

	フリガナ					合計	

	
		氏名							
		続柄	本人						
		性別							
		生年月日							
		収入(月額)	   　　　円	        円	         円	         円	          円		
		預貯金等	  　 　　円	        円	         円	         円	          円		
	※　申請日の属する月の収入（月額）が確実に推計できる場合はその額を、変動あるときは収入の確定している直近3か月間の平均収入を記載する｡失業等給付､児童扶養手当等各種手当も合算する。	

上記の申立事項に相違なく、第6条の規定により、必要書類を添えて三笠市生活困窮者住居確保給付金（以下「住居確保給付金」という。）の支給を申請します。

私の個人情報が、住居確保給付金の支給並びに臨時特例つなぎ資金及び総合支援資金の融資を行うために必要となる範囲で、三笠市、岩見沢公共職業安定所、三笠市市社会福祉協議会の間で相互利用されることについて了承します。

　また、別紙同意書による調査、報告等について、同意します。

　　　　　　　　年　　月　　日　
　　　　三笠市長　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　 　　　　　　印	

別紙

同意書

　三笠市生活困窮者住居確保給付金の支給の決定又は実施のために必要があるときは、私及び私と生計を一とする同居の親族の資産及び収入の状況につき、三笠市長が官公署に調査を嘱託し、又は銀行、信託会社、申請者若しくは申請者と生計を一とする同居の親族の雇主、その他関係人（以下「銀行等」という。）に報告を求めること。また、三笠市長の調査嘱託又は報告要求に対し、官公署又は銀行等が報告することについて同意します。

年　　月　　日

三笠市長　　　　　　　　　　様

世帯住所

世帯員氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

世帯員氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

世帯員氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

世帯員氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

世帯員氏名　　　　　　　　　　　　　　　印