別記第1号様式(第7条第1項関係)
三笠市自立支援教育訓練給付金事業受講対象講座指定申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　
三笠市長　　　　　　　　　様
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
次の教育訓練を受講したいので、私の受講する自立支援教育訓練給付金事業の対象講座の指定を申請します。
氏　名	氏名　ﾌﾘｶﾞﾅ

	生年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　日生　　(　　　　歳)	
住　所	(〒　　　　―　　　　　　　)

電話(　　　　　　)　　　　　　―	
教育訓練施設の名称	　	
教育訓練講座の名称	　	
教育訓練の期間	　　
　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　～　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　（受講開始日）	
所要費用(予定)	
入学料　　　　　　円、受講料　　　　　　円　　合計額　　　　　　円	
公共職業安定所の一般教育訓練給付金受給資格の有無	受講開始日現在において雇用保険制度の一般教育訓練給付金の受給資格が
　ある　・　ない	
過去の受給の有無	過去に自立支援教育訓練給付金を受けたことが　　　ある　・　ない	
児童扶養手当の受給の　証明	申請者は、児童扶養手当を受給していることを証明する。
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　（担当者氏名）　　　　　　　　　　　　　印	
(備考)
　	
（注意）　
1　支給の対象となるのは、指定教育訓練の受講について支払う入学料及び受講料（希望により行われる訓練や希望により提供される教材等に要する費用を除きます。以下同じです。）です。
2　支給の対象となるのは、入学料及び受講料の合計額の6割相当額（限度額は20万円とします。）です。なお、雇用保険法による一般教育訓練給付金の受給資格のある者については、入学料及び受講料の合計額の6割相当額から雇用保険法による一般教育訓練給付金の支給額を差し引いた額が支給されます。
3　指定申請書に記載された受講開始日や所要費用（予定）については、教育訓練施設に確認をした内容で通知します。
4　所要費用については、標準的な予定される金額であり、受講終了後に教育訓練施設より証明された金額に基づき支給額を算定することとなります。
5　受講対象講座の指定後、指定教育訓練の受講を取りやめた場合、受講の中途でやめた場合は、市長にその旨を報告してください。
6　自立支援教育訓練給付金の支給を受けるためには、教育訓練施設より受講修了の証明を受け、受講修了日から起算して30日以内に、改めて「三笠市自立支援教育訓練給付金支給申請書」に添付書類をつけて支給申請手続を行うことが必要です。
7　「児童扶養手当の受給の証明」欄は、市の児童扶養手当支給担当者が確認した上で、記名押印します。この場合においては、児童扶養手当証書を添付する必要はありません。