別記第4号様式(第9条第1項関係)　　　　　　　　　　　　　　
三笠市自立支援教育訓練給付金支給申請書
年　　月　　日　　
三笠市長　　　　　　　様
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　
自立支援教育訓練給付金の支給を受けたいので次のとおり申請します。
氏名	フリガナ

	生年月日	　　　　年　　　月　　　日生(　　歳)	
住所	(〒　　―　　　　)

	電話(　　　　)

　　　　　　　―	
教育訓練施設の名称	　	
教育訓練講座の名称	　	
教育訓練の期間	　
 　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　月　　日
　　　（受講開始日）	
所要費用	

入学料　　　　　　円、受講料　　　　　　円　　合計額　　　　　　円	
雇用保険法による一般教育訓練給付金の受給額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
希望する支払金融機関	金融機関名	
口座の種類　　普通・当座・その他	
	支店名	口座番号	
	口座名義(フリガナ)	
児童扶養手当の受給の　証明	申請者は、児童扶養手当を受給していることを証明する。
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（担当者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
(備考)
　	
（注意）
　１　支給申請期間は、受講修了日から起算して30日以内です。
　２　「児童扶養手当の受給の証明」欄は、市の児童扶養手当支給担当者が確認した上で、記名押印します。この場合においては、児童扶養手当証書を添付する必要はありません。