別記第6号様式（第12条第1項関係）
年　　月　　日
　三笠市長　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

三笠市自立支援教育訓練給付金氏名等変更・受給資格喪失届

自立支援教育訓練給付金の受給に関し〔氏名等を変更・受給資格を喪失〕したので、届出します。
１　受給要件が変更した理由(該当する理由の□に「レ」を記入してください。)
　　　□　氏名が変わったため
　　　□　三笠市内で住所が変わったため
　　　□　受給者又は受給者と同一世帯に属する者の市町村民税の課税の状況が変わったため
　　　□　世帯を構成する者に異動があったため
　　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
２　受給資格を喪失した理由(該当する理由の□に「レ」を記入してください。)
　　　□　母子家庭の母又は父子家庭の父でなくなったため
　　　□　三笠市に住所を有しなくなったため
　　　□　三笠市自立支援教育訓練給付金事業実施規則第3条各号に定める対象者の要件に該当しなくなったため（児童手当の支給対象者でなくなった、児童扶養手当の支給対象となる所得水準を超えた等）
　　　□　対象講座の受講を取りやめたため
　　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
理由が発生した日	　　　　　年　　月　　日