別記第1号様式(第8条第1号関係)
就学校指定変更申請書
年　　月　　日　
　三笠市教育委員会　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　印
(電話　　　　　　　　　　) 
　三笠市特認校制度実施規則第8条第1号の規定により、次のとおり児童生徒の就学校の指定変更を申請します。
記

フリガナ
児童生徒名	　	性別	男女	
年　　月　　日生	続柄	　	
現住所	三笠市　　　　　　　　　　	
現住所の指定学校	学校　　年	指定変更(特認)学校	学校　　年	
入学希望年月日	　　　　　　年　　月　　日	
　　通学に当たっては、児童生徒及びその保護者において通学時における安全の確保に十分な配慮をするとともに、学校との連絡を密にして児童生徒の生活指導に留意し、学校管理下又は管理外のいずれにあっても児童生徒に係る教育に関し保護者として遺漏のないよう配慮します。	

　	特認校学校長	在籍学校長