別記第12号様式（第11条第1項関係）
状況変更等の届出書

１　就学援助受給者状況
学校名	三笠市立　　　　　　　学校	
学　年	児 童 生 徒 名	

		

		

２　該当項目に○をつけて必要事項を記入してください。
　(1)住所又は氏名の変更
・変更前	
・変更後	

 (2)生活保護の開始（　　　　年　　月　　日）

 (3)就学援助記載事項変更内容

	

上記のとおり変更があったので届出ます。

三笠市教育委員会教育長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印