別記第11号様式(第9条第2項関係)

　　年度　三笠市校外活動費・修学旅行費実績報告書

　　年　　月　　日

　　三笠市教育委員会教育長　様

学校長　　　　　　　　　　印

1　実施年月日　　　　　　年　　月　　日～　　月　　日
　　　　　　　　(　　泊　　日　　　　内車・船中　　泊)

2　行き先

3　参加学年及び児童生徒数
　　　第　　学年　　人(内要　　人　準要　　人)

4　1人当たりの経費実績額
交通費	宿泊費	見学費	記念写真代	医薬品代	旅行傷害保険料	その他	小計	その他の経費	合計	
円	円	円	円	円	円	円	円	円	円	

5　引率教職員　　　人
職	氏　　　名	

		

(注)　児童生徒の保護者あてに出した修学旅行費決算報告書を添付すること。