別記第10号様式(第9条第2項関係)

　　年度　三笠市校外活動費・修学旅行費実施計画書

　　年　　月　　日

　　三笠市教育委員会教育長　様

学校長　　　　　　　　　　印

1　実施年月日　　　　　　年　　月　　日～　　月　　日
　　　　　　　　(　　泊　　日　　　　内車・船中　　泊)

2　行き先

3　参加学年及び児童生徒数
　　　第　　学年　　人(内要　　人　準要　　人)

4　1人当たりの経費予定額
交通費	宿泊費	見学費	記念写真代	医薬品代	旅行傷害保険料	その他	小計	その他の経費	合計	
円	円	円	円	円	円	円	円	円	円