別記第8号様式（第8条第5項関係）
三笠市学校医療券兼診療報酬請求書
　　　月分
　（歯科用）	
	要保護　・　準要保護	
教育長名	三笠市教育委員会教育長　印	学校名	三笠市立　　　　学校	
認定番号		交付第　　号	交付年月日		
受療者	氏名		生年月日		
			学年		
	住所		性別		
			保護者名		
病 名		
診 療 報 酬 請 求 明 細 書	種別	実施歯数	合計点数	初診	平成    年    月    日	
	初診料及び　再診料		点	診療実日数	日	
	アマルガム　　充填料	歯	点	転帰	治 癒　　繰 越　　中 止	
	複合レジン　　　充填料	歯	点	所要医療費総額	円	
	処置料	歯	点	請 求 内 訳	社会保険負担
健保・国保・日雇・共済・その他
                        円	
	銀合金
インレー	歯	点			
	抜歯料	歯	点		地方公共団体負担
                        円	
	その他		点	支払方法	       　銀行
       　信金         支店
普・当   №	
	計	歯	点			
　　　　　　　一　金　　　　　　　　　　　　　　　　円也請求します。	
ただし、上記診療報酬（地方公共団体負担分）として明細書のとおり
平成   年   月   日
医療機関所在地
医療機関名
院（所）長名                               印
　　　　　三笠市教育委員会教育長　様	
※この医療券で治療できる範囲は、次のとおりです。
　齲（う）歯（保険診療の対象になる治療に限る。）