別記第3号様式（第5条第2項関係）

補助金該当通級児童名簿

児童名	住所	在籍学校	学年	バス
運賃	通級
回数	補助金額	備考	

								

								

								

上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　三笠市教育委員会教育長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　三笠小学校長　　　　　　印