無収水量認定確認	年　　月　　日	
		
消防用水使用届
年　　月　　日

三笠市長　様

住所
氏名

次のとおり消防用として水道を使用したいので、三笠市水道給水条例施行規則第18条第５号の規定により届け出ます。
記
火災発生
・
演習	日時	年　　月　　日　午　　　　時　　分	
	場所	三笠市	
使用した消火栓	
場所	栓数	時間	水量	摘要	
		自午前後　　時　　分
至午前後　　時　　分	分間	㎥		
		自午前後　　時　　分
至午前後　　時　　分	分間	㎥		
		自午前後　　時　　分
至午前後　　時　　分	分間	㎥		
計		時間　　　分	㎥		
注　１　「火災発生・訓練」欄はいずれかを抹消して記入してください。
２　防火水槽補水及び車両補水の場合は、「摘要」欄にその旨を記入してください。

前
後

３　午前・午後の区別は「前」「後」を○で囲んでください。