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給水装置所有者変更届

年　　月　　日

三笠市長　様

住所
給水装置所有者
氏名

次のとおり給水装置の変更したので、三笠市水道給水条例施行規則第18条第４号の規定により届け出ます。
記
給水装置の設置場所	三笠市	
給水装置の番号	
旧所有者の
住所及び氏名	三笠市

氏名	
変更年月日	年　　月　　日