消火栓演習使用届

年　　月　　日

三笠市長　様

住所
消火栓使用者
氏名

次のとおり消火栓を演習に使用したいので、三笠市水道給水条例施行規則第18条第３号の規定により届け出ます。
記
消火栓の設置場所	三笠市	
消火栓の種別		
変更年月日	月　　日　　時　　分から　　時　　分まで	

【処理欄】

使用水量　　　　　　　㎥