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代理人選定（変更）届

年　　月　　日

三笠市長　　　　　様

住所
給水装置所有者
氏名

次のとおり代理人を選定（変更）したので、三笠市水道給水条例施行規則第17条の規定により届け出ます。
記
給水装置の設置場所	三笠市	
代理人の住所及び氏名		
※　不要の文字を抹消してください。