三笠市水道使用異動届
年　　月　　日
三笠市長　様
三笠市水道給水条例施行規則第16条、第18条の規定により、次のとおり届け出ます。
記
異動区分
（該当するものに○）	１　給水開始
２　使用一時中止（休止）
３　廃止	４　使用者変更
５　用途変更
	来庁
・
電話	
給水装置の場所	三笠市	
ふりがな
使用者の氏名	（電話　　　　　　）	
届出者		
給水
開始	前使用者氏名		
	使用開始日	年　　月　　日（　　）　　　時	
	料金支払方法	口座振替・納入通知書払・その他（　　　）	
給水
休止	転出先		
	使用休止日	年　　月　　日（　　）	
	料金支払方法	口座振替・納入通知書払・その他（　　　）	
廃止	廃止理由		
	廃止希望日	年　　月　　日（　　）	
	解体業者名		
使用者変更	変更後の氏名		
	理由		
	料金支払方法	口座振替・納入通知書払・その他（　　　）	
用途
変更	変更前	家事用・業務用・浴場用	
	変更後	家事用・業務用・浴場用	
	料金支払方法	口座振替・納入通知書払	
　備考１　水道給水条例及び水道給水条例施行規則の内容を契約の内容とすることに
合意します。
　　　２　上記の条例及び規則の内容は、公益上の必要その他の理由により改正され
ることがあります。