修繕工事施工届

三笠市長様

年　　月　　日
届出者　住所
氏名

次のとおり給水装置の修繕工事を行ったので、三笠市水道給水条例施行規則第３条第５項の規定により届け出ます。
記
１　給水装置の場所

２　給水装置の所有者
住所
氏名
３　修繕工事を行った日

４　指定給水装置工事事業者名

５　給水装置工事主任技術者名

６　修繕工事の内容

※　裏面に位置図及び当初配管図に修繕位置を記入すること。