三笠市給水装置工事（変更）申請書（台帳）
工事番号	№	
申込日	年　　　月　　　日	
工事着工	年　　　月　　　日	
三笠市長　　　　　様
次のとおり給水装置工事を施工したいので、三笠市水道給水条例施行規則第３条第１項の規定により、申込みします。
記
申込者	住所		受付番号	№	
		㊞	調停番号	―　　　　　　―	
	電話		装置種別	専用栓・供用栓・消火栓	
所有者	住所		用途	家事用・業務用・浴場用・臨時用	
		㊞	工事種類	新設・改造・修繕・撤去	
	電話		申込口径	φ＝　　　　　　　　　　　　mm	
設置場所	三笠市	給水装置工事主任技術者名	念書・承諾書	
使用者		有・無	
委任状
次の施行業者を代理人と定め、三笠市水道給水条例に基づく給水装置工事に関する一切の件を委任する。
年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　（指定給水装置工事事業者）
受任者
㊞
委任者　　　　　　　　㊞	

工事審査・検査	配水池	幾春別・唐松・三笠・幌内	
設計審査者		メーター器	新規 ・ 既設	
審査年月日	年　　月　　日	会社名		
工事検査者		伝送線延長	ｍ	
検査年月日	年　　月　　日	本管圧	Ｍpa	受付印	
開栓年月日	年　　月　　日	試験圧	Ｍpa		
区分	金額		
設計審査手数料	円		
検査手数料	円		
合計	円		
※　手数料算出の工事費は水抜栓までとする。　　　　　　　　　太線枠内を記入

◎　給水管所有者分岐同意書
私所有の給水装置から分岐することを承諾します。なお、本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間で委細解決します。
年　　月　　日
承諾者
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　㊞
給水装置番号　　　　　　　　　　	
◎　土地家屋使用同意書
本給水装置工事施行のため、私所有の土地家屋を使用することを承諾します。なお、本承諾に関し紛争が生じたときは当事者間で一切解決します。
年　　月　　日
承諾者
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　㊞
使用する土地家屋　　　　　　　　　　	
◎　隠ぺい配管念書
１　天井配管　　　　　　　　２　床下埋設配管
３　屋内（壁内）配管　　　　４　その他（　　　　　　　　　　）
上記念書内容の箇所での故障等で修繕工事を行う際に取外し、復旧等は当方で責任において行いますので許可願います。
使用者
氏名　　　　　　　　　㊞	
特記事項	道路占用	種別	国道・道道・市道	
		許可日時	年　　月　　日	
		許可番号	第　　　　　号	
		摘要		

　備考１　水道給水条例及び水道給水条例施行規則の内容を契約の内容とすることに
合意します。
　　　２　上記の条例及び規則の内容は、公益上の必要その他の理由により改正され
ることがあります。