三笠市水道料金等減免申請書

年　　月　　日

三笠市長　様

住所
申請者
氏名

次のとおり水道料金、手数料等の軽減（免除）を受けたいので三笠市水道給水条例施行規則第23条第２項の規定により、申請します。
記
１　水道納入金の種類

２　軽減（免除）を受ける前の金額

３　申請の理由

注　漏水等に起因する場合を除き、年間の合計所得金額若しくは所得見込額を証明する書類を添えること。