工事中間報告書

年　　月　　日

三笠市長　　　　　様

報告者　住所
氏名　　　　　　　　㊞

建築基準法第42条第１項第５号の規定による道路の位置の指定（変更）に関し、道路の位置を明らかにしたので、三笠市建築基準法施行規則第９条第２項の規定により報告します。	
指定（変更）申請日	年　　　月　　　日　　指定（変更）申請	
道路の位置		
道路の幅員、延長		
備考	
※　受付欄	※　処理欄	
	受付年月日	
	係員・職氏名　　印