道路の位置の指定（変更・廃止）申請書
建築基準法第42条第１項第５号の規定による道路の位置の指定（変更・廃止）を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日
三笠市長　　　　　様
申請人　氏名　　　　　　　　㊞	
１　申請者の住所氏名		
２　申請の理由		
３　関係地位置		
４　道路の幅員	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	
５　道路の延長	ｍ	ｍ	ｍ	ｍ	
６　関係地番地目		
７　承諾書
この図面のとおり道路の位置の指定（指定変更・指定廃止）を承諾します。	
(１)　土地所有者の
住所氏名	㊞	
(２)　土地使用権の
住所氏名	㊞	
(３)　建築物又は工
作物所有者の
住所氏名	㊞	
８　図面作成者の住所氏名	㊞	
※　受付欄	※　指定番号欄	
年　　月　　日	年　　月　　日	
第　　　　　　　号	第　　　　　　　号	
係員　　　　　　　　　　㊞	係員　　　　　　　　　　㊞	
注　１　第６項については、詳細に記入のこと。
２　第７項については、適宜用紙を追加して記入のこと。
３　※印欄は、記入しないこと。