既存建築物実態調書	
建築主の住所氏名		
建築位置		
地域地区		
建築物の主要用途		
業態及び操業の大要		
不適合該当条項		
敷地面
積と建
築物の
規模	区分	基準時	第１次増(改)築
年　月　日	第２次増(改)築
年　月　日	第３次増(改)築
年　月　日	
	敷地面積					
	建築面積					
	延べ面積					
	原動機
出力数	計
ＫＷ	計
ＫＷ	計
ＫＷ	計
ＫＷ	
	機械台数					
増(改)
築後の
建築物
の概要	棟別用途	構造	各階の床面積	
			１階	２階	３階	計	
	１)						
	２)						
	３)						
	４)						
	５)						
この調書に記載した事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日
建築主氏名　　　　　　　　㊞