建築基準法第  条第　　項の規定に適合しない
既存建築物の実態届出書
１ 建築物の位置		
２ 用途地域		３ 地域地区		
４ 所有者又は管理者		
５ 新設年月日		
６ 主要用途		
７ 敷地面積		
８ 建築面積	㎡	敷地面積比　　％	法定限度　　％	
９ 延べ面積	ａ　　　　　㎡	
	ｂ　　　　　㎡	敷地面積比　　％	法定限度　　％	
10 不適格部分の概要		
三笠市建築基準法施行規則第13条の規定により、上記のとおり届出します。この届出書の記載事項は　　　　年　　月　　日現在の実態に相違ありません。
年　　月　　日
報告者　住所
氏名　　　　　　　　㊞
三笠市長　様	
備考	
注　第９項ａ欄には、延べ面積の合計を記入し、第９項ｂ欄には、容積率の算定に使用する延べ面積を記入すること。