建築基準法第48条第　　項の規定に適合しない
既存建築物の実態届出書
１ 建築物の位置		
２ 用途地域		３ 地域地区		
４ 所有者又は管理者		
５ 新設年月日		不適格用途		
６ 主要用途		
７ 敷地面積		
８ 建築面積	㎡	敷地面積比　　％	法定限度　　％	
９ 延べ面積	㎡	敷地面積比　　％	法定限度　　％	
10 不適格部分の床面積		
11
原動機	出力数	kw		13
機械	研磨機		
	その他	kw			動力機		
12
設備				その他		
						
14
危険物	種類							
	数量							
15 不適格部分の概要		
三笠市建築基準法施行規則第13条の規定により、上記のとおり届け出ます。この届出書の記載事項は　　　　年　　月　　日現在の実態に相違ありません。
年　　月　　日
報告者　住所
氏名　　　　　　　　㊞
三笠市長　様	
備考