建築基準法第86条第　　項の規定による
一定の複数建築物等の認定・取消に関する同意（合意）書

次の者は（申請者）　　　　　　　　　　　が申請する建築基準法第86条第　　項の規定による認定・取消に関し、同意（合意）する。
１欄	２欄	３欄	４欄		
番号	１欄の土地の所在地	権利の種別	権利者住所氏名	印	

					

					

					

					
（注）１　１欄には、敷地図に記載する番号を記入すること。
２　３欄には、２欄のものについての権利の種別（所有権、借地権）を記入すること。
３　印鑑登録証明書及び土地の登記事項証明書を添えること。	
今回申請の土地に関し、所有権、借地権を有する者は上表のとおり相違ありません。
年　　月　　日
三笠市長　　　　　様
申請者　住所
氏名　　　　　　　　㊞